Leishmaniasis.

Coinfección de Leishmaniasis  Visceral y Hepatitis en pacientes inmunodeprimidos.
 Por  Dr. Juan Carlos López Corbalán y Jose Miguel Seguí  y Jose María Cuadrado Pastor.
INTRODUCCION HISTORICA
 El término  leishmaniasis se asigna en memoria de  Sir William Boog  Leishman, médico militar inglés nacido en Glasgow,
fallecido en 1926 que aisló en 1903  parásito del Kalaazar en la India.
1882 Mc naught describe por vez primera la epidemia de kalaazar en la India.
1904  Los hermanos Sergent , trabajando en Biskraat ( Argelia)  establecen por vez primera la relacción  que existe
entre L. cutánea  y el vector, el flebótomo( Fam.Psychodidae, orden :dípteros), con mas de 600 especies.
1927 Sofiev, descubre en Tashkent que después de la destrucción masiva de perros, disminuye la enfermedad.
Latychev, descubre en  1937 la participación de ciertos roedores en la enfermedad.
1910  Masson  instaura los preparados de antimonio  para luchar contra la enfermedad. (1)
INTRODUCCION
La Leishmaniasis en su forma visceral ( LV)  es una  enfermedad parasitaria  con gran incidencia y representa un problema 
sanitario en paises pobres, especialmente sus afectaciones  pediátricas, en las cuales frecuentemente la  clínica se confunde con una hepatitis  y está producida por  la invasión intracelular en las células del Sistema Retículo endotelial por fiormas amastighotas del parásito Leishmania donovani y sus subespecies ( en  América:  c L. chagasi, L. braziliensis, L. mexicana, , L..  Si bien  en nuestro medio la Lesihmaniosis Visceral ( LV) está mayorirtariamente producida por L. infantum.En el Norte del Brasil , la subespecie Viaña también estaría involucrada en la etiología (2).
 La foirma cutánea de la leishmaniasis ( LC)  ( Botón de Oriente)  la produce la Leishmania trópica y L. amazonensis. La forma dérmica de la enfermedad podría estar relaccionada con la diferente expresión  de los primeros estadíos de la respuesta inflamatoria generada por Interleukinas mespecialmente  FNT (factor de necrosis tumoral)  e IL-1 IInterleukina 1) beta, que es  más elevada en la L.major frente a la L. donovani (27).
Esto nos conduce al concepto de Zimodema: conjunto de microorganismos  que comparten  un mismo perfil isoenzimático.(3)
La inmensa mayoría de casos de coinfección de Leishmania/VIH en nuestra zona son producidos por la Leishmania infantum, propia de la  Cuenca Mediterránea (4)
Una variante mucocutánea es la espundia, mayormente el 80 % de los casos en el norte del Brasil.
Es endémica en 88 países, se generan 500.000 caso al año  (5) , y produce  50.000 muertes al año. Otros autores (6) hablan de 1.200.000 casos nuevos al año.   La mayoría de las muertes se concentran en seis paises: Brasil, Bangladesh, Etiopía,  India, Nepal y Sudán. Se cree que existen  12.000.000 de personas infectadas en todo el mundo . Pero la Leishmaniosis también aparece en países ricos  en los cuales, la mayor supervivencia de los pacientes VIH (+)  y el uso de interferon normal  e interferon pegilado  para tratar las hepatitis, hace que se desencadenen  casos que estaban  subclínicamente encriptados (7) . En estudios ya clásicos (30) se describe cómo la Leishmaniosis Visceral ( LV) en su primer estadío  aparece ya  en tre un 42 y 77 % de pacientes previamente descritos por HIV. Y si la subpoblación de  Linfocitos CD4 es menor de 200, entonces  la LV es  la principal infección grave diagnoisticada en éstos pacientes , con un 46,4 %) (30).

MATERIAL Y METODOS
 En el presente trabajo intentaremos  denmostrar que la infestación por leishmanias en su forma visceral es un marcador de infección de SIDA y  alertaremos hacía el tatamiento  con interferon  o interferon PEG (pegilado)     en enfermos  con   VHC (+)  , que podría desencadenar una recaída de la leishmaniosis en su forma visceral.
 Hemos estudiado a 6 enfermos vistos en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro Hospital de San Juan y a los cuales se les ha estudiado encontrándose que 5 de ellos  eran igualmente VIH +.

Especies de leishmanias
1. VISCERAL. ( Kala Azar, Fiebre Papatacci, Fiebre negra) L. donovani, L. Infantum ( forma infantil, forma mediterránea más común en nuestro medio), L. chagasi ( idem L. donovani en Sudamérica)
2 CUTANEAS.  (Botón de Oriente, Clavo de Biskra, Pende-Bachi, ülcera de Delfos, Botón de Gafsa, Ulcera de Jericó, Botón de Agra)
L. Tropica major , L. Trópica majos  rural, L.peruviana, L. Pifanoi,L. Mexicana; L. guayanensis, L. amazonicum
3. MUCOCUTANEA. L. Braziliensis ( espundia, leishmaniosis  mutilante)
 
 Hay  siete características quizás interesantes de resaltar en el  comportamiento de la leishmaniosis en enfermos con el retrovirus de la inmunodeficiecia humana.

1. Las formas cutáneas de leishmaniasis ( LC: Botón de Oriente)  ( Etiología :Leishmania  trópica) pueden aumentar sus virulencia y transformarse en su variante de  infestación visceral ( LV).
2.  Esta  “visceralización”   de la forma cutánea de la  parasitosis complica el diagnóstico.
3.  Los datos clínicos de infestación pueden hacer difícil su diagnóstico, especialmente  con las hepatitis, ya sea de origen autoinmune como infeccioso. La prueba princeps definitiva es detectar en punción medula la presencia de formas amastigotes del parásito. Lo cual no siempre es fácil, con frecuentes  resultados negativos.
4. Además del ciclo natural zoonótico de la enfermedad, se han demostrado  dos ciclos antroponótico,  uno “artificial” mediante la infestación de leishmania entre ADVP por el uso concomitante de las  jeringuillas y otro ciclo antroponótico “ natural” a través del vector Phlebotomus perniciosum. En éste caso el hombre puede irrumpir como huésped accidental. Esto transformaría la opinión hasta ahora mantenida de que la zoonosis está relativamente bien confinada  al ciclo zoonótico habitual (8), perro como reservorio , portador y  víctima de la infestación: Estudio Ebora. Portugal. Es decir la consideración  hatas ahora mantenida de que  el vector ( Phlebotomus) es una mosca de arena de escasa movilidad ( no suele volar mas de 2-3 kilómetros /día),  de escasa actividad ( pica 3-5 veces al día para satisfacer sus necesidades) y de escasa incidencia ( sólo 30 de cada 1000 perros picados  desarrollarán la enfermedad, es errónea.
5. Existen alrededor de un 8% de éstos pacientes ADVP que son “portadores relativamente sanos”  ( parasitémicos  asintomáticos) , pero el usos concomitante de interferon para tratar la hepatitis B o C  hacen que se desencadene la enfermedad al inducir una baja de la inmunidad, circunstancia que hay que tener en cuenta para el diagnóstico definitivo.
6.  Se ha conseguido que si tomamos jeringuillas desechadas después de su uso por ADVP, en dicho material desechado se ha podido encontrar  el ADN de L.infantum, con una alta frecuencia. (9)
7. Se ha conseguido la transmisión  experimental del parásito a ratones a través de jeringuillas (10)
 CLINICA
 La leishmaniasis  cursa con fiebre 11) , esplenomegalias, pancitopenia pérdida de peso , hepatomegalia, cirrosis ,  hipergammaglobilinemia y transaminasas elevadas , disminución de la albúmina y aumento del
 tiempo de protrombina,  y otras veces con  unas formas mucho más tórpidas como abdomen agudo (12)  ictericia muy elevada  que sugiere hepatitis fulminante (13) ,ictericia (14)  cirrosis (25) , úlceras labiales (15) que se asemejan al Síndrome de Melkerson Rosenthal ( edema de labios, lengua partida y parálisis del VII par) , a veces se confunde con una   hepatitis autoinmune  (16), hepatitis granulomatosa (17), síndrome mielodisplásico (24) , síndromes mieloproliferativos(18) , ó incluso Lupus Eritematoso sistémico ( LES)( 19), ( dado que puede cursar con FR elevado  y  Antinuclear (+)  (antiRo y Anti RNP) y anticardiolipina (+). Además,  para complicar más el diagnóstico ,
 están los casos importados o provenientes de zonas no endémicas (20)
 En la leishmaniosis visceral hay  3 etapas claramente definidas (1)
a) Incubación.
b) Fase de Estado
c) Fase  caquéctica.
 En la fase de estado hay un noduloma típico, papuloso e indurado a la palpación. Su período de incubación es de 2 a 8 meses, con una media de 3 meses, aproximadamente.
El nodulo es del tamaño de  una lenteja, como decían los libros clásicos (1) ,si rascamos, podemos encontrar en su interior las leishmanias.
b) Fase de Estado: donde la fiebre es el princiupal síntoma, es la llamada Fiebre de Rogers o  Fiebre Kala azar, con elevación importante hasta 41  C.
Hay visceromegalias decarácter indoloro. En la tercera fase hay adinamia, atonía, fiebre, visceromegaias, y pueden aparecer leishmánidas en la piel, pese a ser la forma
cutánea.  hay discrasias sanguíneas con leucopenia, linfocitosis ( 70-90 %) con monocitosis y eosinopenia. Hay síndrome  hemorrágico por la  disminución de la protrombina con hipoalbuminemia.
El período de incubación varía  entre dos y seis meses y las formas clínicas descritas son :
a) Subclínica con resolución espontánea ( en Brasil  una tasa de infestación calculada de 18:1; en Kenia  5:1)
b) Forma aguda, con  semejanza a una disentería
c) Forma Oligosintomática, con esplenomegalia, esplenomegalia,  signos poco específicos, silentes).
d) Diseminada de forma aguda, fulminante que lleva a la muerte en el 90 % de los casos sin tratamiento en 12-24 meses.

El PARASITO

Nueva nomenclatura: amastigote ( leishmanioa); Promastigota (Leptomonas), Optomastigote (Herpetomonas);
Epimastigote (Chritidia).
 Tamaño de 2 a 6 micras de longitud. Se tiñe con el colorante de May Grünwald Giemsa y se observan:
 -Pequeño bastocillo rojo: blefaroplasto, cuerpo basal o centríolo.
 -Núcleo.
 -kinetoplasto, cerca del núcleo.
 -rizoplasto  (flagelo rudimentario).
 -núcleo accesorio o cuerpo parabasal.
La forma infectante  en el flebótomo es la  forma flagelas o Promastigote, aunque se ha demostrado que 
el insecto  debe sufrir una adaptación antes de  poder desarrollar formas eficaces y verdaderamente
infectastes.
 Y tiene tropismo al SRE donde se encuentra la forma amastigote
 Cultivo en medio NNN ( Novy, Mc neal, Nicolle) utilizando gelosa en sangre de conejo, necesitandose 10 días
EL VECTOR
Vector: mosca de la arena o Phlebotobus, en América   Géneros Lutzomya y Psychodopygus
 Pica silenciosamente (italiano papo, tace: picadura silenciosa)
 Es la mosca de la arena ( Flebótomo), con mas de 600 especies y en América cerca de 150.
Es infestante toda su vida.(1)
 Mide de  2 a 4 mm de largo y está recubierto de pequeños pelos.
 Las larvas pasan por  cuatro estadíos antes de ser infectantes ( la forma  flagelar, promastigote).
Es una mosca relativamente “vaga” en su forma de vida, desplazándose poco , pudiéndose dar casos de leishmaniosis   en puntos específicos y tan sólo 2-3 kilómetros  de distancia no darse ningún caso. Es capaz de  navegar o volar contra el viento. Sale a depredar como todos los mosquitos vectores a  horas vespertinas y es la hembra la que transmite la enfermedad.  En el vector se produce  el ciclo promastigote ( flagelado) del parásito, y al  picar, inyectan con la saliva dichas formas flageladas que  se incrustan en  el interior de las célula del sistema retículo endotelial transformándose en las  formas amastigotes intra y extracelulares  que son las que se visualizan en la punción medular formando las características células en canasta y cuerpos de Donovan. El flebótomo pica 3-4 veces  en cada ciclo vital, puesto que necesita  completar su ciclo vital. Sólo la hembra, al igual que el  Anófeles, transmite la enfermedad.
 Pone de 50 a 100 huevos  y vive 35 días. Los huevos eclosionan en 7-10 días. No recorre grandes distancias, vive en entornos periurbanos donde hay acúmulos de  basura y agua estancada. Su mejor actividad  alrededor de 18grados Celsius. En el estudio Evora, en Portugal se encontró que el 7 % de los perros estaban infectados.
 De cada 1000 perros picados, 30 desarrollarán la enfermedad, de esos 30, el 40 % permanecerá asintomático, como portador sano, el 10 % curará espontáneamente y el 50 % enfermará, de esos enfermos, un 10 % morirá.
 Lo cual nos daría una mortalidad de 1-2 perros por cada 1000 picados. Y una nada desdeñable cifra de 15 perros portadores sanos de la enfermedad que permiten la continuidad del ciclo zoonótico. El hombre sería  un huésped intermedio accidental.
 DIAGNOSTICO
 Será siempre parasitológico (1), con demostración del parásito en el interior de las células del SRE, ya sea en bazo (punción esplénica, peligrosa);  sangre ( sólo en un 50%), Médula ósea ( 55-85 %, punción medular en esternón), ó en ganglios linfáticos ( 65%). Esta técnica tiene el inconveniente de dar frecuentemente falsos negativos y depende mucho de la técnica y capacidad del analista,  así como del tiempo que emplee para la visualización del parásito.
Otras formas de diagnçostico.
1. Inmunofluorescencia
2. Reacción de Gale-Papacostas. Con formol al 40 % debe de producirse la formolización del suero o gelificación.
3. Títulos alevados fijacion del complemento. (Bacilo de Kedrowsk, antígenos de Witebsy).
4. Reacción intradérmica de Montenegro. (Se inyecta 0,1 ml de suspensiòn y ver grafismo),obsoleta, nos da información de sensibilización previa, no de infestación.
5. Determinar el antígeno urinario de Leishmania, o test de aglutinación de látex ( Katex),  que tiene una sensibilidad que oscila entre  el 87 % y una especificidad entre del 98 %, (21). También  se usan el DAT ( Direct Aglutination) con sensibilidad  del 93% y Especificidad  del 93% y el rk39 ( otro antígeno) de sensibilidad 98 % y especificidad del 89 %.





RESULTADOS
En la TablaI abajo referenciada podemos ver   n=6 y en las columnas si es portador de hepatitis C ( VHC), portador del VIH, si dio positividad al antígeno urinario de leishmania y la fecha,el tratamiento que llevó y otras caracteristicas del enfermo.

Hembra 39	VIH + Estadio C3 2004	VHC +	LV Ag. urinario + (julio 2010)	Ambisome	ADVP Bronquiectasias Hepatopatía Descompensación hidrópica
Varón 40	VIH +  Estadío B3	VHC -	LV Ag. urinario +  (Abril 2010)	Ambisome Impavide	Sífilis  secundaria Cirrosis Varices esofágicas  HTP
Varón 39	VIH + 2003	VHC -	LV Ag. Aisladas Leishmanias esplenectomía	Ambisome	Alcoholismo, Epstein-Barr, Seminoma Orquiectomía

Hembra 53	VIH -	VHC +	Ag. Urinario LV + (Sept.2010)	Ambisome	Cirrosis
Varón 44	VIH + Estadio B3	VHC +	Ag. urinario LV + (Julio 2010)Titulo 1/128	Glucantime Ambisome Impavide	Esquizofrenia paranoide Ex ADVP Descompensación Hidrópica
Varón 53	VIH +	VHC -	Ag. urinario LV + (Junio 2010)	Ambisome Impavide

 De los los tratamientos empleados actualmente, en la tabla a I se desprende que hemos usado en un caso los antimoniales pentavalentes, que hubieron de  suspenderse por reaccuiones yatrógenas  y en los demás casos se empleó la Miltefosima con la que se ahn obtenido curaciones sin relapsos o recaídas de hasta el 94 % (26)  ( Impavide)  vía oral  a dosis 2,5 mg/ kg  o  la Amfotericina B liposomial ( Ambisome) a dosis de 1-4 mg/ kg peso endovenosa.
 Repasando los tratamientos actuales vemos que tenemos  seis grupos.

a) Antimoniales pentavalentes (Antimoniatode Meglumina ( Glucantime ® Lab. Aventis y Estibogluconato sódico (Pentostam®, Laboratorio GSK).)
b) Anfotericina B ( normal y liposómica) ( Fungizona ® Lab. Squibb.  y  Ambisome®)
c) Isotianato de Pentamidina (Pentacarinat ®, Lab. Aventis, Lomidina (R))
d) Miltefosina (Impavide ®)
e) Productos en  Investigación. Histatina ( CSIC, grupo Luque), alcaloides  vegetales e inhibidores d ela descarboxilación de la histidina.
f) Alopurinol, a dosis de  10 mg/kg, la forma  útl es el biometabolito  oxipurinol, se usa en las resistencias a antimoniales pentavalentes.

A) ANTIMONIALES
Usan el Antimonio en su forma pentavalente. Tienen el grave inconveniente  que deben de administrase por vía parenteral. Dosis de 20 mg/kg durante tandas de 21 a 28 días.  Se consiguen  tasas de curación es del 50-75 %. En los trabajos revisados  se dieron a dosis de 60 mg/ kilo. La dosis habitual es de 600mg / día. Las formulaciones galénicas comercializadas en España vienen en dosis de 85 mg/ ml de antimonio .

B) La Amfotecina  B  se usa a dosis de 0,5 a 1 mg/ kg peso en  infusión I.V. lenta. Es cara, precisa de  hospitalización
y  se ha usado una forma galénica  que permite una mayor biodisponibilidad (Ambisome ®), con una dosificación de 3 mg/kg.  con buenos resultados en la   forma  cutánea. Y menos incidencia de nefrotoxicidad. Y necesita  ciclos de tratamiento más cortos
También tiene  efectos secundarios graves y relativamente frecuentes  transtornos del potasio, insuficiencia renal  e hipopotasemia.
La eficacia es similar en diversos ensayos clínicos  y comparado con los antimoniales pentavalente sus índices de curación son similares

C) La Pentamidina es un medicamento de segunda elección. Se usa a dosis de entre 2 y 4 mg/KG por vía parenteral (1) , aunque hay fórmulas galénicas  de inhalación. Se ha dado en dosis de mantenimiento de 300 mg  en inyección intramuscular cada 15 días como  tratamiento  compasivo  en enfermos de VIH con leishmaniosis recidivante
que no toleraban otros medicamentos (23)

D)  Miltefosina
 Es el n,n hexadecil fosfocolina, un fosfolípido sintético desarrollado en 1998 en India  como anti leishmanicida               desde el 2002 es un  “orphan product” o producto huérfano reconocido por la OMS  Tiene la gran ventaja de que puede conseguirse una mayor adherencia  al tratamiento, por ser  absorbible por vía oral.

Se ha empleado a dosis de 2,5  mg/kg día durante 28 días para la forma  cutánea y de misma dosis  durante 28-40 días en la forma visceral. También hay una presentación galénica en sol. al 6% ( Miltex ®) para el tratamiento del botón de Oriente. En los estudios iniciales (27) en la India mostró un aceptable comportamiento con curación parasitológica en el 85 % de los enfermos ( “respondedores definitivos”) y el cinco porciento restante sufrió recaídas en su enfermedad de gradom varible, según la subjetividad del anatomopatólogo,(27)- Hay trabajos que muestran el singular comportamiento de las diferentes Inmunoglobulinas con unos parámetros similares de aumento de las subpoblaciones de IgIG3 y IgG4 en pacientes  subclínicamente estables y en el grupo de tratamiento previo de  antimoniales pentavalentes (29).Sabido es que las subpoblaciones  de Linfocitos YTH1  producen fundamentalmente  IL-2 e IF gamma y están relaccionadas con la inmunidad celular en infecciones intracelulares, mientras que la subpoblación TH2  regula Interleukinas 4 y 6 ( IL-4 e IL-6) y  especialmente útil frente a toxinas e infecciones  extracelulares. La subpoblacion TH3  regula IL-10 y TGF beta y funciones autorreguladoras.

Se ha usado en Colombia y en la India, con  tasas de curación superiores al 91 % , (personalmente dudamos de esa  “eficacia”, puesto que una de las características de la leishmaniasis es que recidiva en 7 de cada 10  casos en inmunodeprimidos, otra cosa diferente es lo que suceda en individuos con sistema inmune  completo). En Guatemala , la respuesta  fue del 53%  ( un 33 % para  Leishmania  braziliensis y un 60% para leishmania mexicana). En Afganistán se consiguieron un 63 % de curaciones para el Botón de Oriente.
Los principales efectos secundarios son de tipo gastrointestinal  leve (un 10 %), por lo que mejoraría el tratamiento con antimoniales pentavalentes, que, en determinadas series, alcanzan hasta un 12 % de mortalidad.
Su mecanismo  de acción es poco conocido, interrumpiría las reacciones  del metabolismo intermediario e induciría a la  apoptosis celular.
E) Cajón de satre.
Nos encontramos  con la  Histatina ( no, no es Histamina).
Producto de Investigación del CSIC, a cargo del Investigador  Luis Rivas. Es un péptido con actividad antimicrobiana que se aisló en la saliva humana y que el organismo podría utilizar como primera línea de defensa y que, al parecer, y lo decimos sin niguna confirmación clínica, podría  tener actividad anti leishmania.
Personalmente , nos creemos poco o nada estas supuestas bondades del producto, puesto que también se le han reportado actividad antifúngica y hay una frase en el trabajo del CSIC que nos llena de dudas. “ éste tipo de agentes  no entraría en contacto con la lesihmania”. Entonces: ¿cómo la mata?. Según ellos, “el péptido se acumularía en el interior de la mitocondria  del patógeno  y comprometería su abastecimiento energético, que dependen  en un 70 % de la actividad  mitocondrial”.

CONCLUSIONES

De los seis casos estudiados positivos para LV , cinco de ellos estaban también coinfectados con el VIH  y  tres de ellos  con el VHC.
Estos resultados están en la línea de otros trabajos (22) que establecen la fuerte correlación entre la LV y el VIH, hasta el punto de  que se pretende  considerar a la LV como enfermedad marcador de VIH.

 BIBLIOGRAFIA:
     
 (1)    F. Esquerdo Gómez Parasitología Tropical.  Ed Masson  1993 p 26-31

(2)            Soto J; Soto P “Miltefosina oral  para el tratamiento de la leishmaniasis”  Biomédica26 (suppl1) 207-17 ,2006

(3)            Macías Ja,Pineda JA,Gallardo Ja et al  “El impacto clínico  de la leishmaniasis visceral  sintomática sobre la infección  por VIH-1 Med. Clin. (Barc) 112:157 .1999

(4)            Pineda JA,Macías J,Morillas F et al  “Evidence  of increased risk  for Leishmania infantum infection among  HIV-seronegative  intravenous drug users from southern Spain” Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis, 20:354-357, 2001.

(5)            WHO. Leishmaniasis and leishmania/HIV co infections. Fact Sheet number 116. www.who.int/inf-fs/fact1116.html

 (6)      Laguna F, López-Vélez R,Pulido F et al.  “Treatment  of visceral leishmaniasis in HIV-infected patients: a randomized trial comparing meglumine antimoniate with amphotericin B” AIDS 13:1063-9. 1999
 (7)      A. Cascio et al. “Visceral leishmaniosis during pegylated interferon therapy for chronic hepatitis C:first report”Antiviral Therapy  10:695-696.
 (8) Pineda Ja,Martín-Sánchez J,Macías J, Morillas F “ Leishmnaia spp. Infection in intravenous drug users” Lancet 360:950-1. 2002
  (9) Cruz I, MoralesMa,Moguer I. et al.  “Leishmania in discarded syringes from intravenous drug users” Lancet 359:1124-25 . 2002.
 (10) Morillas F,Martín-Sánchez J, Acedo-Sánchez C et al “Leishmania infantum (Protozoa,Kinetoplastida):transmission from infected  patients to experimental animal under conditions that stimulate needle-sharing” Exp. Parasitol. 100:71-74. 2002.
 (11) Del Rosal T,Garcia M,Gonzalez C. “Fiebre  en el niño después de un viaje internacional”  Guia ABE Infecciones en Pediatría http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/ de 26 de Enero del 2009.
 (12) Pacual I,Monasterio E,Gonzalez E. et al.Abdomen agudo en paciente VIH por leishmania visceral. Rev. Esp. Enferm, Dig. Vol 99(1)49-60. 2007.
 (13) ) F. Salomao de Medeiros, et al. “Alteraciones  hepáticas  en la leishmaniosis visceral (kala-azar) en niños: revisión sistemática de la literatura”. Acta Gastroenterol. Latinoam. Septiembre 2007.Vol 37(3)(:150-157.
 (14) Ziaaredin Ghorasi, Hassan Sultani “An Unusual case of Visceral leishmaniasis presenting with marked jaundice” Kuwait Medical Journal September 2003, 35(3):211-212.
 (15) M. Moreno-Presmanes et al. “Ulcera labial secundaria a leishmaniasis visceral en un paciente VIH-positivo” Med. Cutan Iber. Lat. Am. 2008;36(4);195-198.


 (16) . Dalgic “A case of visceral leishmaniasis misdiagnosed as autoimmune hepatitis” Turk J. Gastroenterol. 2005; 16(1):52-53.
 (17) P. Yazici et al. “Visceral leishmaniasis as a rare cause of granulomatosis hepatitis: a case report”. Türkiye Parazitoloji Dergisi, 2008.32(19:12-15.


  (18) Napoleon Gonzñález saldaña “Caso clínico de un niño con leishmaniasis” Revista de enfermedades infecciosas de pediatría. Vol.XXII (85) 32-35.


  (19) A. Celant et al. “Visceral leishmaniasis, systemic lupus erythematosus and acute hepatitis” Rheumatol. Int.(2008) 29:111-112.
  (20) ) S. Raina et al. “ Atypical preentation  of visceral leishmaniasis  from non-endemic region” Online Journal  of Health and Allies Sciences. (2010) ;9(2):13.
 
(22) Ramos A,Portes JL,Gazapo T “ Visceral leishmaniasis in inmunocopromised patient” Ann. Med. Interna 1998 Jun15(6):301-4.
 (21) Singh Dp,Goyal R,Singh RK et al. In search of an ideal test for diagnosis and prognosis of kala azar” J Health Popul Nutr. (2010) Jun28(3):281-5.
 (23) Fenske S.; et al. “Visceral leishmaniasis in a HIV-infected patient: Clinical features and response to treatment”.KLin. Wochenschr. (1991) 69:793-796.


(24)  Portilla Sogorb J, JM.  Jover, S. Pertusa, A. Cabezas.Síndrome leucoeritroblástico asociado a leishmaniasis visceral.  J.  Rev Clin Esp 1991, 189; 9: 447-448.
(25) De Diego Lorenzo.  Et al. “ Leishmaniosis en paciente con cirrosis hepática” Ann. Med. Interna. 2003;20:145-147.


(26) Sunda S, Jha,MD,Thakur MD et al.  Oral MIltefosine for Indian visceral Leishmaniasis The New England Kournal of Medicine. (2002). 347(22): 1739-1746.
(27) Short-Course of Oral  Miltefosine for Treatment of Visceral Leishmaniasis, Clinical Infectious Diseases 2001 31:1110-1113.

(28) Matte,C; Olivier M, Leishmania-Induced Cellular Recruitment during the Early Inflammatory Respons:Modulation of Proinflammatory Mediators. Journal of Infectious Diseases. 202;185: 673-681.
(29) Hailu A; Menonj J, Berhe N et al. Distinct Immunity in Patients with Visceral Leishmaniosis from that in Subclinically Infected  and Drug-Cured People: Implications for the Mechanism Underlying Drug Cure, Jopurnal of Infectious Diseases. 2001  2001;184:112-115.
(30) Pintado V,Martín-Rabadán P, Rivera ML, Moreno S, Bouza E. Visceral Leishmaniasis  in HUman Inmunodeficiency Virus (HIV)-Infected and Non-HIV-Infected Patients. Medicine (2001)  80:54-73.